事故调查报告
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事故调查报告 篇1
摘要:20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。事故造成约10人死亡,13人失踪,20余人受伤。事故造成了约4962万元的经济损失。经过调查分析,引起这次地铁施工事故的直接原因是施工过程不规范,现场施工人员严重缺乏相关工作经验和理论储备,以及业主和相关工程负责人对缩短工期的操之过急。此外,此项工程还出现了层层转包的违规行为。安全教育的欠缺和施工方法的不规范等多方面原因铸成了这起惨痛的坍塌事故。
关键字:土体坍塌,违规操作,不合法转包
一、事故背景
(一)工程概况
1.事故项目名称:杭州铁路一号线建设工程
2.项目内容:建设中的杭州地铁1号线项目,线路总长48公里,共30个站点,项目工程总投资220亿元。其中投资约为82亿元的机电设备项目,由杭州市地铁集团和香港铁路有限公司联合成立的特许经营公司出资、建设并获得25年的特许营运权。
3.铁路概况:车站为地下三层上下重叠的岛式站台结构,车站长161.75米,宽36.6米,深约27米,呈矩形状。最上面层是站厅层,中间层是设备层,下面则是站台层。
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位:杭州市地铁集团有限责任公司是杭州市政府直属企业,负责杭州市轨道交通工程的建设、营运与管理及其他相关的多种经营服务。杭州地铁运营分公司于2010年8月成立,为杭州市地铁集团下属单位,主要负责杭州市轨道交通地铁运营与管理。
2.总承包单位:北京城建设计研究总院有限责任公司,是国内第一家城市轨道交通勘察设计总体、总承包单位。
3.分包单位:(1)施工单位:中铁四局集团第六工程有限公司,以土木工程施
工为主导产业,主要经营范围,涉及铁路、公路、机场跑道、各类桥梁、隧道、市政公用工程、工业与民用建筑、高层建筑、给排水及建筑安装工程、城市轨道交通工程,以及铁路、公路桥梁预制构件生产、制造、安装和销售,其他混凝土预制构件销售,施工机械租赁、维修及混凝土加工销售等。
(2)设计单位:持有工程总承包、建筑工程、市政公用工程、工程造价、工程咨询、建筑智能化、境外工程承包、工程监理、测绘、勘察综合类等多项甲级证书
4.监理公司:上海同济工程项目管理咨询有限公司,是同济大学对外服务的大型监理咨询和项目管理企业,工程领域涉及工程招投标、工程监理、造价控制、项目管理等。拥有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、电力、通讯等十多项专项监理甲级资质。
5.监管部主管部门:国家安全生产监督管理总局
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二、事故发生过程
20xx年11月15日下午3时20分许,由中国中铁股份有限公司施工的杭州地铁一号线萧山湘湖站工地发生坍塌事故。一场猝不及防的灾难使杭州成为全国的视线焦点,路面坍塌的长度75米,并下陷15米,正在路面行驶的11辆车陷入深坑。一个长达100米、宽约50米的深坑被瞬间撕开,现场路基下陷6米。来自施工现场东侧河沟以及断裂的地下自来水管、排污管的污水淤泥倾泻而下,淹没了很多失踪人员。
事故发生后省市区各相关单位全力展开救援工作,省市公安消防武警调集近千人第一时间赶到现场开展抢救伤员,排除隐情和维护现场秩序工作,切断电力、自来水,为现场抢险创造条件,地铁集团组织100多名技术人员进行抢险查漏落实现场的安全措施。事故调查组由浙江省安全生产监督管理局、浙江省建设厅和杭州市安全生产监督管理局、市建委以及市监察、公安等部门组成,经过考察研究,认定了事故情况和责任。 此外,各机构协调配合,完成了以下相关任务的分配:事发地点的排水和维持秩序、查漏工作,由萧山区负责,公安消防配合;被困施工点人员的抢救工作,以公安消防为主,施工单位配合,施工人员家属的稳定工作由地铁集团和施工单位负责;组织伤员的抢救工作,由市卫生局和萧山区负责;组织专门力量,对事故原因进行彻底细查,对事故责任人依法严处;并且吸取教训、举一反三,严防此类恶性事故再次发生。
三、事故分析
(一)直接原因
1.操作原则不规范
一、基坑的开挖必须分层、分段,且开挖时间不宜过长,每次分层开挖控制在3米,分段开挖保证在15―20米;二、基坑必须先支撑后开挖,并把握好支撑的细节,基坑的变形要求在受控的状态;三、注意在雨天环境下基坑的及时排水,在完工后,要立即加固混凝土,确保基坑不变形。在事故地点那种松软的土质,挖的太深太快,是事故发生的原因之一。在编号为010107―SJ的湘湖站施工设计书中可以看到,塌陷的该段工程在设计图中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等。现场土质含水量较高,这样的地质,不仅要基坑内降水保证土质干燥,基坑外也要降水,使得内外压力差尽量减小。然而就事故现场,施工部门并没有做坑外降水。
2.施工过程中业主方过于求快
由内部文件显示,杭州市地铁集团有限责任公司委托上海中鑫建设咨询有限公司代为招标的“杭州地铁1号线湘湖站/湘湖站~滨康路站(19号盾构)”工程,中标时间为2007年7月24日、编号为2007-010-07的合同中标金额为30621.4188万元。而此次塌陷的湘湖站,编号则为2007-010-07-01,原施工计
划在20xx年12月完成。
虽然杭州地铁已提前开工,但在具体站点的施工上,工期仍在一再加速。20xx年初,位于钱江新城的杭州地铁1号线市民中心站成型,这个站点的建设时间从常规的两年左右压缩至13个月,整整提前了11个月。
3.对施工人员的安全技术培训流于形式,甚至不培训就上岗
对施工人员进行上岗培训几乎只有“戴安全帽”。就在杭州地铁出事前的11月12日,深圳地铁一号线项目经理部还组织过年轻的技术人员进行学习。而学习的内容,竟是本应熟练掌握的中铁四局《施工技术管理办法》。
4.“项目部管理”成了转包
中铁四局一公司当时采取项目部的方式管理,后将中标工程分割成若干段,以“综合包干单价制”的方式分包给借用正规公司牌照的大包工头。而大包工头则将自己的劳务二次发包给了若干个小包工头。小包工头们则在开工前临时雇用毫无经验、刚刚从农田洗脚上岸的农民工。中铁内部的一位知情人士承认。大致的程序是,公司组建项目部,由少数资深工程师带年轻技术人员进行现场指导,再发包给小工头负责具体施工。
5.地铁路线多次改动
地铁本来是越直越好,尽量取直。但出于对地铁经济的憧憬,杭州地铁一开始,就被各方的商业利益所影响,对路线进行了多次的改动。
(二)间接原因
1.施工技术问题
施工过程中违规操作、冒险作业,施工过程中基坑严重超挖,支撑体系存在严重缺陷,钢管支撑架设不及时,垫层未及时浇筑,加之基坑监测失效,未采取有效补救措施,造成基坑周边地面塌陷
2.土地太软造成土地滑移
土质太软造成的`土地滑移是此次事故的直接原因。土质流失性强、来往车流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑内外压差较大,当内外压差积累到一定程度时,土体移动就不可避免。如果在施工过程中能根据土质条件的变化灵活应变,遵循动态设计、动态施工的原则,是不会出问题的。
(三)事故性质
根据对事故原因分析,依据建筑法等相关法律,本事故是典型的责任事故。
四、事故处理
(一)主要责任人:给予杭州地铁集团有限公司董事长、法定代表人丁狄刚、杭州地铁集团有限公司总经理邵剑明行政记过处分;给予杭州地铁集团有限公司副总经理朱春雷、杭州地铁集团有限公司工程部部长李辉煌行政记大过处分;给予杭州市建委副主任裘新谷行政警告处分。
(二)次要责任人:中铁四局集团董事长、法定代表人张河川,中铁四局集团总经理许宝成,中铁四局集团第六工程有限公司董事长、法定代表人焦杰,中铁四局集团第六工程有限公司总经理王卫,中铁四局集团第六工程有限公司总工程师姚松柏,安徽中铁四局设计研究院院长张文禄,分别给予行政警告、行政记过、行政记大过、行政撤职等处分。
(三)受害人:对事故家属和受害人进行安抚和经济等赔偿,并对所有在职人员进行安全再教育,确实落实安全工作。
(四)承包人:按照相关法律法规和建筑规范对承包人所做的各种违规行为进行处罚和赔偿。
同时承包人、建设方、监理单位以及当地建设部门也应结合事故调查和分析作出相应整顿和反思。具体整顿和措施可如下:
1.坚决防止和纠正麻痹松懈思想,切实加强对安全生产工作的组织领导
各地、各部门、各单位要从落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的高度,充分认识安全生产的极端重要性,始终坚持和推进安全发展的理念不动摇,进一步认清当前安全生产工作的严峻形势,切实加强对安全生产工作的组织领导,坚决克服麻痹松懈思想和侥幸心理,从事故中吸取教训,用事故教训推动工作,针对安全生产工作存在的薄弱环节和突出问题,制定有针对性的有效措施,严防各类事故发生,确保全省安全生产形势持续稳定好转。全体施工人员都应时刻牢记:可能发生的事情就一定会发生,必须将安全放在第一位,牢记于心!
2.开展建筑、建设工程安全大检查,全面排查安全隐患
各级建设行政主管部门要立即部署在建施工、监理企业开展一次安全生产大检查。检查的重点是:大型公共建筑、高层住宅工程,以及大跨度、深基础、高支模架、高层脚手架、大型起重机械等技术新、施工难度大、工艺要求高的分部。
事故调查报告 篇2
一、工伤事故调查报告
1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。
2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。
3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。
4、如特殊情况需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。
二、工伤事故调查和分析
1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。
2、凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽最大努力积极协助调查。
3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的提问,提供有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。
4、由本公司处理的工伤事故的`调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。
5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的建议。
6、写出事故调查报告。
三、工伤事故处理和结案归档
1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。
2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料,向有关部门报告。
3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。
4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。
5、事故处理结案后,由公司安全科负责将各有关材料,存档建卡。
6、必须要办理工伤审批手续的,由公司负责办理。
市信访局:
左右,我公司驾驶员驾驶大客车从上海返回途中,在行驶至交叉口时,因红灯,大客车驾驶医疗费用。伤者家属情绪激动,并在交警队办公室殴打我公司驾驶员,无理指责说:你不停车,就不会有事故发生。我公司要求家属依法办事,但伤者家属置若罔闻,一再到我公司胡搅蛮缠。
4月2日正是清明节假日运输高峰期,伤者家属在无理要求没有得到满足的条件下,于10时左右纠集数十人在南站车辆进出口拦堵大门,给旅客出行造成很大影响,旅客投诉不断,严重扰乱我公司正常生产秩序。
鉴于以上情况,我公司认为事故发生,应由交警队按照法律法规处理,只要交警队认为我公司需承担相关责任及费用,我公司当有有义不容辞的责任。但伤者家属一而再、再而三到我公司胡搅蛮缠,妄图用非法手段迫使我公司答应其无理要求,这是难以办到的。现在的社会是法制的社会,不是大闹大解决、小闹小解决的时代,是讲法讲理的时代,而且我公司本着人道主义精神,又垫付了两万元医疗费用,于情于理,恰如其分。
我们希望政府相关部门对该事故能够秉公执法,依法处理。
特此报告。
事故调查报告 篇3
秋季到来,摩托车使用率明显提高,由此引发的交通事故发生率也随之增多,给人民生命财产安全造成极大的威胁,摩托车管理及农村摩托车交通事故预防已成为当前农村交通管理中的突出问题。现结合辖区工作实际,就农村摩托车交通管理现状及农村摩托车交通事故预防谈几点看法。
1、乡(镇)农村道路路面情况差。目前,xx县各村道路已基本上普及水泥硬化,但这些农村公路等级低,路面比较狭窄,随着车流、物流、人流的不断增加,道路易损坏。
2、农村道路规划不合理,坡陡、弯急、交叉口多。由于xx县属于山区,农村道路路窄、弯多、坡陡等道路交通安全设施相对滞后,相应的道路标志、标线少,道路安全设施未能配套,交通标志标线不齐,甚至成为“盲点”,导致危险重重。
3、无证驾驶、无牌上路现象普遍。虽然免费办牌挂证工作的实施已为辖区83%的农用三轮车、摩托车办理了牌证,但因为很多客观原因还有一少部分摩托车无牌上路、无证驾驶,产生原因有以下三点:
一是大多数的农民法制观念不强、安全意识淡薄,他们既想购买摩托车图方便,还不想去考取驾照和挂牌上户,像骑自行车一样使用摩托车。
二是一部分人抱有侥幸心理,认为交警很少对偏僻道路和农村小道进行路查,有没有驾驶证都一样。
三是摩托车轻便、灵巧,在道路上可以很容易调头,遇到交警检查,可以随意改变车道,脱离视线,轻易就能逃脱,在侥幸心理作用下,导致摩托车违章驾驶行为难以有效控制。
4、酒后驾车和疲劳驾驶时有发生,存在喝酒提神的误区。产生此种现象的原因是农民群众交通安全意识淡薄,认为交警不会到乡村道路上检查,尤其是节假日期间更不会上路查车,并且对自己的驾车技术很自信,认为少喝一点酒驾、疲劳驾驶驶摩托车没有关系,就是碰到交警查车,也可以躲避过去。
5、不戴头盔现象严重。农村地区驾驶摩托车者大多数都不带安全头盔。他们一是嫌戴头盔不方便,摩托车上也没有专门存放头盔的地方,只能把头盔挂在车把上,或是拿在手里,挂在车上怕被别人拿走,拿在手里又麻烦,所以索性就不戴了。二是农村群众缺乏交通安全意识,没有认识到头盔保护头部的重要性,忽视了行车中戴头盔的必要性。
6、驾乘人员成份复杂。当前,农村驾驶摩托车的除青壮年外,还有超过60岁的老年人、未成年人以及不宜驾驶机动车的残疾人等。他们的驾驶技能和应急处置能力较弱,在遇到突发情况时,往往不能作出正确判断,极易诱发交通事故。这部分人驾驶摩托车的原因主要是觉得摩托车很好掌握,遇到什么事情,两腿撑地就不会有大问题,没有意识到突发事件时的不可控性和不可预知性。
7、当前农村交警中队设置不够,而每个派出所本来应付治安案件的任务已相当繁重,很难再腾出时间和精力来帮“打理”交通,这就导致农村交通安全管理力量仍然十分薄弱,交通执法未能保持长期严管态势。
8、宣传效果影响面小,虽然近几年来我局对于交通道路安全宣传工作常抓不懈,但这仅仅局限在城区和重点乡镇所在地,不能直接影响到村、组和家庭。因此,群众对基本的交通安全法律法规缺乏了解,没有形成自觉遵守交通安全法律法规和自我保护的良好习惯和风气,造成对交通安全漠视,对查处交通违法抵触,违法现象“久治不愈”,交通安全隐患也难以根除。
摩托车的交通安全管理一直是交警部门管理的难题,解决农村道路交通安全突出问题更是重中之重,在今后的工作中,必须结合农村地区特点和本辖区实际情况,积极采取有针对性的措施,加大管理力度,严格规范执法,确保道路交通安全畅通,保证农村摩托车驾驶员安全上路,平安回家。
(一)加强宣传教育,深化文明交通提升安全意识。
交警部门要积极与各乡镇政府、农村基层组织密切协作,共同做好道路交通安全宣教工作。要建立以“公安交警为龙头,公安派出所民警积极参与,乡镇人民政府组织实施,各基层组织积极响应”的农村道路交通安全宣传教育机制。结合普法教育、文化下乡、“五进”宣传、“小手拉大手”等活动,有针对性开展灵活多样宣传教育活动、深化文明交通行动计划实施,大力提升群众文明安全意识。
(二)强化源头管理,筑牢防范涉摩交通事故第一道防线。
要有效减少农村摩托车引发的交通事故,必须从源头(人、车、路)着手,根据辖区摩托车交通违规特点和群众心理,从源头上控制摩托车交通违法行为发生。首先,要严格把好摩托车摩托车牌证核发和驾驶证考试关,提高摩托车驾驶人驾驶技能和安全行车意识,筑牢防范涉摩交通事故第一道防线。其次,要切实落实便民利民措施,充分发挥车管所的职能,把车驾管业务前移到中队所在地,前移到摩托车销售点,前移到各乡镇,方便农民办理摩托车各项业务。并会同有关部门对辖区农村道路进行隐患排查,提前在交叉路口设立指路标牌,在危险路段增设警示标志,引导驾驶人安全驾驶。
(三)严格路面执法,从严从重处罚摩托车交通违法行为。
交通安全管理关键在于“严”字,严格查处摩托车交通违法行为是预防摩托车交通事故的一项重要手段,只有严查严管,才能从根本上强化群众的交通安全意识,才能从根本上治理好摩托车的交通违法行为。公安交警部门要充分发挥农村道路交通安全管理的主力军作用,认真分析摩托车违法与事故发生的'规律,采取灵活的执法检查方式,加大执法监管力度。既要加强正常的路面巡逻,提高县乡道路的交通管控率,还要集中优势警力,在农村重点区域、重点路段、重点时段开
展摩托车交通违法专项治理行动,严查摩托车无牌无证、非法营运、驾乘人员不戴安全头盔、超速超载等严重违法行为。对摩托车交通违法行为整治必须从严处罚,坚持严查、严管、严治的方针,发现一起查处一起,该扣车的扣车,该扣证的扣证,该记分的记分,该报废的车辆一律予以强制报废,着力打击非法营运和摩托车超员等易引发群死群伤事故的违法行为。
(四)加强农村道路安全隐患排查,完善农村道路的安全设施建设。
交警部门要积极联合公路、安监等部门,定期组织对辖区道路特别是农村道路危险路段、交通事故多发路段,交通违法行为突出、秩序混乱路段、安全防护措施和管理设施严重缺失路段的排查,完善临水临崖路段防护栏建设及连续弯道、长下坡路段、窄桥涵洞、沿线学校村庄警示标牌设置,与群众协商及时清除公路两侧杂物和设置不合理的超标“减速带”等,配套完善农村地区道路交通安全设施、设备,实现对农村道路交通违法行为的有效监管,进一步降低农村地区道路交通违法和事故发生率,保持道路畅通。
事故调查报告 篇4
XX公安分局消防科:
XX年9月12日(星期天)上午10点50分左右,XX学校茶炉房发生一起失火事故,过火面积约11平方米,上午12时左右火被扑灭,未波及其他房屋建筑,无人员伤亡,直接经济损失约100.00元。
一、学校概况
XX学校位于XX区XX镇XX村,学校始建于1974年,占地面积17000多平方米,总建筑面积约6000多平方米。学校现有教职员工97人,从学前班到高三共有29个教学班,在学生1571人。学校实行安全责任校长负责制,主管副校长主抓安全工作,下设学校安保处和政教处共同负责学校具体的安全保卫工作和安全教育工作。
学校茶炉房位于校园内小学生操场边,与学校食堂为同一建筑体(食堂于2009年已停业),砖混结构,平房、预制楼板,茶炉房建筑面约11平方米,安置一台1000KG/小时的燃煤加热常压开水锅炉,主要供住校学生的饮用水和生活用水,取水龙头安装在茶炉房隔壁的另一间房屋内,每日下午17:00-18:00时供水一次。茶炉房内除常压开水锅炉外,再无其他设备设施,作业人员由学校聘用的门卫管理员XX兼职。
二、事故经过
9月12日(星期天)午10时左右,作业人员XX将茶炉引燃,准备下午供住校学生用水,由于其本职工作主要是门卫管理,星期天学校高二、高三年级全体学生又在补课,于是XX引燃茶炉后,就将茶炉房锁闭,回到了门卫室。10时50分左右,校园外当地的老乡发现茶炉房窗户冒出火苗,便及时跑到学校告知门卫管理员XX,李闻讯后就立即赶到茶炉房,打开房门实施浇水救火,在校老师XX和保洁员余XX也闻讯随即赶到,就地取用二氧化碳干粉灭火器进行灭火,共计使用了四瓶灭火器(两瓶2KG:两瓶4KG),但因茶炉房堆放的引火用的费旧木材,火势较旺,未能将火扑灭,于此同时,家住学校附近的一位老师拨打了119火警电话,两台救火车于11点40分赶到学校,上午11时50分时左右火被扑灭。
三、事故损失
茶炉房着火时,恰逢星期天,除高二、高三年级的补课学生,正在上课外,茶炉房附近无其他学生和老师,参与初起救火只有门卫管理员XX、文XX老师和保洁员余XX三人,因而,本次事故中无人员伤亡。
茶炉房为砖混结构、预制楼板,除放在房内引火用的'费旧木材被烧毁外,未波及到其他房屋建筑,常压开水锅炉也完好无损,直接经济损失,估值约100。00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼职司炉工XX安全意识不够,于9月2日上午将假暑期间学校维修课桌、凳子的一些费旧木材,做为生炉引火材料,堆放在了茶炉房内引发的。9月12日上午,兼职司炉工XX为了保证下午能按时供应热水,上午10点左右用引火木材点燃茶炉,由于烧水工作是XX的兼职工作,其主要的本职工作是门卫管理,因此茶炉点燃后,他就锁闭了茶炉房,离开了烧茶炉的工作岗位,回到了门卫室,茶炉房内无人监管,可能是炉内火星迸出,将引火用的费旧木材点燃,未及时发生现失火苗头,控制火势,造成了火灾。
2、学校人力资源匮乏,财力有限,是导致本次失火事故的另一原因。XX是本校聘用的临时工,身兼门卫管理员、住校男生管理员、报刊杂志邮件收发员、茶炉房司炉工等数职。由于学校财力有限,无力聘用多人分担他的工作,就形成了顾此失彼的局面。虽然学校有司炉工岗位管理职责规定,工作期间不得擅自离开工作岗位,但XX身兼数职,不能兼顾,当日茶炉点燃后,他为了看护学校大门,就暂时离开烧茶炉的工作岗位,致使茶炉房内无人监管。
3、学校对后勤辅助人员,特别是聘用的临时工进行安全教育和培训不够,使得个别员工安全意识淡漠,是火灾发生的另一个原因。本学期开学前,8月31日学校安保处会同总务后勤、校工会等部门,对校舍、教学设施进行了全面检查,未发现安全隐患,当日也检查了茶炉房,没有发现里边堆放有引火的材料。在学校调查事故发生原因时,XX自述:是9月2日开学的第二天,才将学校假暑期间维修课桌、凳子的费旧木材作为引火材料,取了一些搬进茶炉房的。XX是本校聘用的临时工,水平不高,学校忽视了对其进行安全教育和培训,使得兼职司炉工XX的安全意识不足,擅自将易燃物放在茶炉房内,埋下了安全隐患。
五、事故教训和今后的防范措施
尽管本次失火事故所造成的损失不大,但也给学校的管理敲响了一个警钟,学校要认真牢记本次事故教训,树立“安全第一,安全无小事”的指导思想,加强学校安全管理,防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下:
1、进一步落实各级责任制,特别是各部门领导的安全生产责任制,真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个教研组、每个办公室和每个后勤作业人员,形成有效预防事故的管理机制。
2、加大安全检查的力度,定期对学校的各个场所进行安全隐患排查,除重点部位要勤查外,对一些不起眼的部位也要定期、定时检查。
3、积极开展安全教育活动,培养学生的安全意识。坚持每个学期对全体教职员工进行一次安全常识培训,提高员工的安全防范意识和自我保护意识,防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。
事故调查报告 篇5
20xx年7月11日12时48分左右,在朝阳区金盏乡黎各庄村原xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故,造成作业人员3人死亡,2人重伤。
事故发生后,市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察局、市人力社保局、市总工会,以及朝阳区政府等有关部门和单位组成的事故调查组,并邀请市人民检察院同步参与,对事故全面开展调查处理,并经市政府批复结案。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)关于“事故查处结案后,要及时予以公告,接受社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:
一、事故基本情况
原京运铸造厂礼堂建造于1988年,建造时无设计单位和设计图纸。礼堂呈东西走向,为二层混合结构,长43.2米、宽12米。一层、二层均设有钢筋混凝土圈梁,二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。
20xx年9月20日,xx市朝阳区金盏乡农工商公司(乡属集体企业)代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司(以下简称“朝东鑫旺公司”)签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地,建设物流产业园区项目的租赁协议(《租赁合同》),租赁期限为20年。20xx年6月2日,朝东鑫旺公司作为工程实际施工单位,与任力国(社会人员)签定《简装合同》,由任力国实际承揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米,总价7万元。
20xx年6月中旬,任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任何工程施工许可手续的情况下,组织人员对礼堂进行装修施工。事故发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修,一层窗户的更换,在一层窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。
20xx年7月11日12时48分左右,作业人员在对楼面实施找平作业时,礼堂东侧整体突然坍塌(坍塌部分长约28.8米、宽约12米),将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。
二、事故原因及性质
(一)直接原因
礼堂装修时由于未进行专业设计,没有对原有房屋结构进行检测,未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混凝土增加了楼面载荷,导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强度(370MPa),礼堂东侧整体突然坍塌。
(二)间接原因
1.朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计,致使未能发现原有房屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位,未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行装修改造。
2.施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋原有机构进行检测,未严格审核《简装合同》,未对装修工程现场实施有效安全管理,致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程;工程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情况下,未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工;未对现场作业人员进行安全教育培训,施工前未对作业人员进行必要的安全技术交底。
3.xx市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺公司施工改造工程监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查,未按照与朝东鑫旺公司签定的《租赁合同》条款,对原京运铸造厂内礼堂装修工程进行审核及监督。
(三)事故性质
鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起较大生产安全责任事故。
三、事故责任单位和责任人员处理情况
根据相关法律、法规和标准规定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相应处理。具体处理情况如下:
(一)朝东鑫旺公司法定代表人田永生,未对原有房屋结构进行检测,致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的'个人实际承揽了该装修工程;在装修工程实施过程中,未对工程现场实施有效安全管理;未委托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。
(二)礼堂装修工程项目负责人任力国,作为工程负责人,在没有掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下,未制定施工组织方案即组织作业人员直接开展装修施工,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。
(三)礼堂装修工程现场负责人蒋伯君,作为施工现场负责人,在无装修施工组织方案的情况下,未了解施工现场安全状况,盲目组织现场作业人员施工,对事故发生负有直接责任,依法追究其刑事责任。
(四)xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文,作为本单位主要负责人,对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工改造的行为失管失查,未按照双方签订的《租赁合同》条款,对礼堂装修工程施工进行审核及监督,对事故发生负有一定的监督责任,依法给予其行政记过处分。
(五)朝东鑫旺公司在装修工程开工前未按规定向建设行政主管部门申请领取施工许可证;未委托有资质单位进行装修设计致使未发现事故建筑存在安全隐患;未严格审查任力国使用的劳务单位资质,致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工程;未委派监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;未按合同规定向xx市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案,擅自对租赁场地进行改造,对事故发生负有主要责任,依法给予其22万元罚款的行政处罚。
四、建议和措施
该起事故给人民生命财产带来了巨大损失,社会负面影响严重,教训深刻。为防止类似事故再次发生,事故调查组结合调查的情况,针对事故中暴露的问题,提出了如下建议措施。
(一)朝东鑫旺公司应当加强企业主体责任意识,对老旧厂房改造及根据建设物流产业园区项目的租赁协议对今后可能涉及的其他新建、改建、扩建工程,要严格落实国家有关工程建设法律法规的要求,杜绝无许可手续、无正规设计、无施工方案、无正规施工队伍、无监理单位,违规施工的行为。
(二)xx市朝阳区金盏乡农工商公司应严格按照与企业签订的《土地租赁合同》及《安全责任书》相关条款要求,对企业在承租土地上的建设施工行为进行审核与监督,全力遏制违法建设、超资质承揽工程、施工现场管理混乱等现象的发生。
(三)金盏乡人民政府要对已批准的《黎各庄铸造厂改造项目可行性研究报告》重新审核,依法规范在物流园区建设过程中的建设行为。同时,应进一步加强辖区内企业的安全生产工作,特别是要加强对乡镇出租土地上建设行为的监督管理,督促企业加强对属地老旧工业建筑的安全评估和隐患排查,制定出有效措施,防范生产安全事故的发生。
(四)朝阳区人民政府要认真吸取今年以来辖区内发生的事故教训,举一反三,结合本区实际,进一步采取有力措施督促乡镇落实属地安全管理职责,特别是规范集体建设用地上的出租、建设、经营等行为,全力杜绝各类安全事故。
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